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林宏文專欄
尚未「老」過的人 如何對高齡醫學下決策?-陽明交通大學醫學系高齡醫學科陳亮恭教授專訪

本期專訪內容藉由探討國內在新冠疫苗施打後出現長者猝死現象,作為引子,帶出台灣與世界對於「高齡醫學」的不了解。「老化」是個臨床實驗當中忽視的變因,因為在線上做任何服務的時候,都是沒有老過的人,那如何做任何決策、政策、照顧等等任何作給真正需要服務的高齡者呢?

(本合作專欄原節目為2021年07月14日播出)

主持人:請陳老師先來談一談,高齡長者打疫苗這件事,你覺得應該有哪些該注意的事情?

陳亮恭 :簡單說答案還是這個時間輪到要去打疫苗,就應該去打。

猝死是不是真正與疫苗有關係並不清楚。國內大概有20位左右的個案後來接受了病理解剖,衛服部是還沒有正式的整理公告,不過有些執行解剖的醫師私下有表達,這些個案絕大多數都是有一個特定的疾病因素造成他的死亡。所以只能說兩件事情發生的時間太巧合。

疫苗接種後所發生的不良事件包括猝死,在全世界都有,並不是說台灣選擇某個特定疫苗品牌就發生機率非常高,全世界都差不多。像最近的例子還更極端一點,去年疫情在韓國很嚴重,韓國除了急著要取得疫苗之外,他們去年也發生額外的事件,像去年年底接種流感疫苗後的死亡率都讓人嚇一跳,所以他們還臨時終止了流感疫苗的注射,但後來也發現其實並無關聯。我們先接種疫苗對象的人,通常也是年紀比較大,問題比較多的人,這群人本質上就是健康狀況比較難預測的。

主持人 :媒體有報導很多跟心血管疾病有關,所以心血管疾病不代表就是死亡率會比較高,是這樣的意思嗎?

陳亮恭 :如果從統計學來看,這是幾件事情。第一,我們不管跟疫苗的關係,就是每一年都會有一些猝死的個案,各國都有。針對過去的文獻,他們有對這些猝死個案來做解剖的話,百分之七十以上都是心血管疾病,等於心血管疾病就是一個容易造成猝死的疾病。或許打疫苗這件事情造成讓他緊張害怕之類的或許有關,但是直接致死的原因,本來猝死百分之七十以上都是心血管疾病。

再倒過來說,我們看所有的老人家,如果根據美國的統計的話,到七十歲的人百分之七十會有高血壓,百分之二十到三十會有糖尿病,大概有一半以上會高血脂。換句話說老人家幾乎沒有一個不是心血管疾病風險的個案,所以如果你要單純用資料去詮釋的話,你很容易把答案說成是高齡或心血管。

主持人:那如果說高齡跟心血管不是打疫苗關鍵死亡的因素,那又會是什麼原因來造成?

陳亮恭:疫苗所有上市的臨床實驗,不管做到二期還三期,你仔細看他的受案對象都是健康的成年人,也就是我們對疫苗打在老人身上的安全性跟效果,本來在疫苗開發的時候就未知,第二就是說,既然是未知,可是公共衛生的危機這麼大,所以很多數據都是打了之後我們才能回頭檢視。美國的老人協會才彙整了十二萬個新冠肺炎的病人,去探討他們死亡的決定因素。結果發現不是年紀也不是這些疾病,而是「衰弱、失能」的狀況。

主持人 :衰弱失能是什麼意思?是不是有比較好的指標可以去看?我們長者要不要打疫苗,可以用什麼來判斷?

陳亮恭:對我們做高齡醫學或老化研究的人來說,其實衰弱失能一直是我們的重點議題,我們可以把他詮釋為一個生物老化的結果。

「衰弱」是一個生理老化和環境、疾病綜整的結果。你可能因為年齡的關係,加上罹患疾病的關係,或是一些生活習慣、社會因素等等所造成,終極現象就是「失能」,指的就是你沒有辦法自理生活,需要人家的協助,類似進入長照的概念。

當我們在做生物研究上面,衰弱、老化的指標非常多,但也不太容易協助大家去判斷打疫苗的事情,所以我們就有一個簡單的衰弱臨床量表,簡單分成三大類

第一大類:這個人不管他今天幾歲、有幾種疾病、吃幾種藥,只要他的行動自如,出門行動上不會太擔心他跌倒等,生活自理能力上都還很好的人。

第二類:走路比較緩慢,可能需要柺杖甚至需要人家攙扶一下,但是大部分還是可以自己行動,還是可以出門、做很多事。

第三種:整體來說臥床時間比較長,可能能夠行動的機會很少了,站起來也走不遠了,甚至已經到臥床的程度,或是因為某些疾病的治療可能已經到了末期。這類人的風險不僅僅是接種疫苗,包括很多高齡者要不要接受手術,要不要接受化療,也是用這樣的方式去評估的。

整體風險就是越後面越高。但是人世間沒有什麼事情是100%,所謂風險最低也不是零,只是相對來講他的發生狀況風險是最低的。

主持人:高齡社會最近在疫苗的議題被凸顯出來,請陳教授跟我們談一下高齡健康跟高齡醫學有哪些重點,我們應該注意那些事情?

陳亮恭:我覺得有一個重點是,「我們對於老這件事情的理解,是完全不夠的」。因為在線上做任何服務的時候,都是沒有老過的人,那做任何決策、政策、照顧等等任何作給老人的,都是做給未知的一群,因為你自己沒有老過,你沒有那種感受,你必須要去研究他。

可是台灣有一個特色是過去對於健康跟醫療的研究,是以「疾病」為導向的,是以器官跟疾病為導向的,所以我們談心血管疾病、談糖尿病,我們都談病,我們很少把年齡放進來。當你把年齡放進來,就會發現就算同樣是高血壓,50歲跟80歲,就是不一樣。

也就是說做正確的決策的時候,必須要有一個先決的條件,就是我們「必須具備足夠的高齡醫學的知識」,而這個政策的起點必須真正的認知到,我們對這個領域的理解是不足的,我們不能把對於中年人成年人的理解,自動就外推到老年人。

像疫苗就是一個例子,疫苗做的臨床實驗都是成年人,我們用成年人得到的資料去外推老年人,其實很多醫學資料都是這樣子做,可是越來越多的結果告訴我們他不能外推,他不在同一條曲線上,他的結果不一樣。我們漸漸去理解這個真的是一個重大的差異,然後再抽絲剝繭逐步的理解他才能做出真正正確的決定。

主持人:國外目前有哪些相關的研究,可以給台灣做參考?

陳亮恭:台灣不是世界上最老的國家,目前全球人口高齡化程度最高的區域在西歐。但台灣人口老化的速度是全世界最快。舉個例子,法國老年化人口從7%走到14%,歷時近120年,台灣只有25年,也就是說台灣人老化的速度將近是法國的五倍,我們在計畫這件事情的時候要想得更前瞻。

台灣十幾個有醫學系的學校,只有我們陽明交大設了高齡醫學科,還是必修課程,陽明交大本來就很強調對於高齡人口化醫學的培育跟研究。我們要修正一個很重要的事情,過去從疾病的治療預防保健到照顧都是用「疾病」在想,我們會講高血壓糖尿病怎麼預防怎麼治療。可是你會發現年紀比較大的人,65歲以上平均就是三個慢性病,到85歲可能是五個慢性病,你沒有辦法就看一個醫生,這個科的醫生講的話可能會跟另一個科的醫生講的不一樣。因為大家站在自己的醫學專科的器官理解的背景,其實站在他的立場都是正確的,可是你把五個立場的見解放在一個人身上,就會是有問題的。

歐美世界衛生組織在人口高齡化的議題是有滿前瞻的建議的,第一個是我們要去站在高齡者的位置思考的話,我們就只有一個強調點,叫做「功能」。世界衛生組織把對疾病的架構轉化為對功能的導向,甚至對以疾病為主體走向功能為主體。當你的國家老年比例這麼高的時候,你勢必得這麼做。

主持人 :我們陽明交大一直很注重BioICT的部分,高齡社會也有很大的商機,你覺得在設計給高齡長者的東西,因為電子產業很大,我們可以給他們什麼樣的方向?

陳亮恭 :這個實在太重要了,世界衛生組織在談高齡化社會的時候,其實提了一個新的名詞,就是導入ICT。

這對我們來說都理所當然,但其實之前穿戴裝置在全球喊的震天響,推估會有多少商機,但其實都沒有發生,主要的原因是我覺得我們ICT各業中的RD部門,對於目標族群,特別是高齡者的認知其實是有點不足,這是普遍性的。

舉例來說所有高齡產品,先驅消費代表是高齡的女性,你回頭看所有企業的RD都是年輕男性。也就是說這個RD如果沒有做過好的訪談,只是用他認為設計好的東西,其實客戶的需求是沒辦法被滿足的。